朱兰研究员：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇儿科副 主任，教授，麻省理工学院分析生导 师，里面华医学会妇儿科分会盆 一月学组领导小组兼任秘书

本品化疗

皮质醇 多运用于屯绝经期化疗，病症年末经量多，经乳房上皮细胞病变检验除外恶适度变后，临床上中用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年末用量< 250 mg，以免男适度化。该化疗方案很难太多分析和古籍更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮化疗肌瘤适可不证为：副作用显着，不愿外科手精的45岁以上病症，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床副作用;年末经量多、致使贫血、因服用铁剂有不良反可不而又不愿输血，期望通过本品化疗使血红蛋白水平较长时间后再外科手精者;有外科手精高危因素或有外科手精禁忌证者;因病症本身某些原因期望暂时或坚决不外科手精者。 米非司酮化疗剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年末可使肌瘤密度缩小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果透过一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮化疗3个年末。结果表明，化疗组病症年末经期失血量显著降低，血色素水平提高且乳房肌瘤密度缩小，但有乳房上皮细胞增生的不良反可不(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反可不为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜近十年使用，以防用到抗糖皮质激素的不良反可不。值得注意的是，米非司酮在里面国药品说明书上现今很难对乳房肌瘤化疗的适可不证，故有医疗纠纷的隐患，在临床化疗上可不慎重，要与病症充分沟通得到理解后方可使用。 促适度腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源适度促适度腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，不间断与GnRH受体结合，抑制内源适度促适度腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小多达到化疗的目的。化疗乳房肌瘤的适可不证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年末可使瘤体缩小20%～77%，多建议可不用3个年末，瘤密度一般降低35%～65%。GnRHa不良反可不主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期副作用，一般用到在可不用GnRHa后的4~8周，4个年末多达高峰;近十年可不用GnRHa还可致骨代谢的异常。所以对于GnRHa化疗超过3个年末者可不加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加化疗，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加化疗时可不注意同时补充钙剂。 其他本品化疗 包括多达那唑、芳香化酶抑制剂、选择适度雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，可不用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度定位超声波(HIFU) HIFU的基本原理 HIFU的化疗是通过定位方式(换能器曲面定位，透镜定位或阵列定位)，将超声波源发出的声能量定位于人体组织内某一点，逐步形成一个声强较高的定位区，经过超声波波与组织细胞一定等待时间的相互作用，破坏定位区内的组织细胞。定位区内组织的温度瞬间可多达65℃~100℃，使组织用到凝固适度水肿，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适可不证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛运用于临床并缺乏大样本远期随访结果，故目前对外科手精适可不证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU化疗乳房肌瘤适可不证及禁忌证如下。 HIFU的适可不证：已完成生育，但由于某些原因不愿外科手精并期望留存乳房，瘤体< 10 cm的肌壁上间肌瘤病症。 HIFU的禁忌证：①有恶适度家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或乳房>哺乳20周;④水肿致使;⑤超声波定位预定的靶区与皮肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病症(因瘢痕可大量吸收超声波波，加剧大面积过热甚至灼伤皮肤，负面影响HIFU定位效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的化疗区内，故不建议使用HIFU化疗。低位腹部横切口可避开HIFU定位区，故可使用HIFU化疗)。 HIFU的相对禁忌证：①密度较大的后壁上肌瘤，易引致皮肤及盆腔深部周屯器官的损伤;②肺部下肌瘤，因易引致精后年末经量增大及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 化疗时定位超声波的功叛将大小可不根据病症的情况透过个体化选择，避免化疗时功叛将过大而牵涉到组织损伤。建议定位超声波距神经束的距离>4 cm。为降低割伤化疗区皮肤，精前要很好的备皮，精后可透过大面积冷敷。精里面均需注意大面积均匀除去皮睽超声波相互作用剂，不要留气泡。血尿主要是因膀胱受热水肿起因，HIFU化疗时可不最大限度靠近膀胱壁上，精后可不大量饮水，抗炎消肿化疗，3~7 d可恢复较长时间。，精后水肿及排液是由于精里面损伤位处乳房上皮细胞组织或乳房上皮细胞下肌瘤化疗后水肿松脱逐步形成创面起因，故精里面定位超声波可不定位准确，必要时精后可获得；未消肿化疗，严禁房事至下次年末经结束。 乳房颈动脉栓塞(UAE) UAE的基本指征 乳房肌瘤栓塞精是近年转型的一种乳房肌瘤的微创化疗分析方法。UAE化疗原理为肌瘤结节对UAE后加剧的急适度机制障碍非常引人注意，牵涉到水肿、瘤体缩小甚至消退。同时乳房完整适度因鳞状循环建立而不受负面影响。UAE的基本指征为副作用适度乳房肌瘤不无均需留存生育机制。UAE化疗主要注意事项同HIFU，要放心意味著恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证包括致使的水溶性过敏、肾机制不全及凝血异常。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等外科检验可协助诊断腺肌症。并且由于UAE意味著引致卵巢机制心力衰竭，精前、精后可不精确测量基础卵泡GABA(FSH)及雌激素水平。 UAE的精后随访 UAE成功叛将约为90%。，精后两星期内年末经异常或肌瘤压迫副作用即加剧。通常肌瘤会不间断萎缩，多达峰等待时间在精后3~6个年末，可精确测量的肌瘤萎缩有时会不间断1年。精后随访根据临床副作用、超声波或MRI精确测量肌瘤大小。古籍华盛顿邮报UAE精后3个年末、6个年末、1年、2年的副作用加剧叛将都为90%，92%，87%和100%;精后3个年末、2年的肌瘤密度缩小都为29%和86%;相当多肌瘤血供消退，乳房血运和静脉空气阻力无负面影响。 Naguib等一项乳房肌瘤的前方与治果的回顾适度分析发掘出，肺部下肌瘤在3个年末和1年时密度增加最显着，而浆膜下肌瘤的缩小比则有最不显着。UAE化疗带特里肌瘤也有良好结果，一项大规模单里面心表头分析报告29则有肺炎的31枚带特里肌瘤病症，经近十年随诊(里面位等待时间33个年末)，乳房及带特里肌瘤密度分别降低37%和33%，特里直径平均值降低0.3 cm(13%)，平均值带特里肌瘤梗死范屯多达87%，无肾心力衰竭用到。 Ambat等将乳房肌瘤病症随机以此类推透过UAE化疗和医学影像下乳房静脉单线外科手精。6个年末随访时发掘出，病症在年末经量降低，乳房密度及单个肌瘤密度方面很难显著适度差异，但UAE组的病症在化疗后第1天的瘙痒评分远高于医学影像组(P=0.0002)。 所以UAE精后因乳房急适度机制障碍引致盆腔瘙痒问题值得关心和处理。精后可即刻获得止咳化疗，如精后病症抗拒止咳燃烧室(PCA)，非甾体类功效止咳药(NSAIDs)对精后瘙痒亦十分适当。UAE精后用到致使肾心力衰竭时意味著无均需住院化疗行乳房切除精，虽然较少牵涉到，但对任何但会不情愿切除乳房的病症都是UAE的禁忌证。 精后哺乳问题 精后相当多病症可较长时间哺乳。但近期分析结果显示，UAE精后较肌瘤这两项精后儿科肾心力衰竭增大，尤其是早产、自然流产、十二指肠异常及产后水肿。因此对期望生育的病症仍建议众所周知肌瘤这两项外科手精。也意味著用到精后闭经、卵巢机制心力衰竭、精后均需切除乳房及肌瘤复发等问题，目前还欠缺近十年的临床资料。因此不必宽松果断地开展此项化疗技精，不断总结经验。 小结 乳房肌瘤非外科手精化疗有其适可不范屯，与外科手精化疗互补存在，均需妇儿科同道不断更新知识，为病症提供最好的化疗。